左乙拉西坦是一个单一的异构体，化学名称(S)-a-乙基-2-氧代-l-吡咯烷乙酰胺。左乙拉西坦，1999年获得批准上市，可能是所有新型AEDs中最好的一种。其作用机制与目前所有的AEDs都不同。
一、适应证
EMEA-SmPC：①可用于16岁以上部分性发作，伴或不伴继发全面性发作的新诊断癫痫患者；②辅助治疗成人、儿童和1个月龄以上的婴儿部分性发作，伴或不伴继发全面性发作的癫痫（针剂适用于成人、青少年和四岁后的儿童）；辅助治疗成人肌阵挛，或12岁以上JME的患者；辅助治疗成人原发性GTCSs和12岁以上IGE的患者。不能口服给药者，可以予左乙拉西坦注射液。
FDA-PI:①辅助治疗成人和4岁以上儿童部分性发作的癫痫；②辅助治疗成人肌阵挛发作及12岁以上JME的患者；③辅助治疗成人原发性GTCSs和6岁以上IGE的患者。
对成人（16岁以上）患者，不能口服给药时，可以应用左乙拉西坦注射液。
二、临床应用
在癫痫药物治疗领域，左乙拉西坦的发现是一次突破，可以堪比20世纪60年代的卡马西平和丙戊酸盐的发现。左乙拉西坦是一个高效、广谱、新型的AEDs，具有独特的作用机制，适用于各年龄人群、所有类型的部分。胜发作、全面性发作、特发性或症状性癫痫综合征。左乙拉西坦是部分性发作单药和多药治疗的一线药物，是这个领域卡马西平的主要挑战者。在JME和IGEs治疗中作为替代丙戊酸盐的备选药物。左乙拉西坦的主要优点包括如下：
●抗癫痫效果广谱，尤其可用于当临床医生不能鉴别是部分性发作还是全面性发作时。
●相对安全，不引起特异质反应或者其他的严重不良反应。
●较好的药物代谢动力学。
●不需要缓慢增加剂量，对各种发作类型和癫痫患者（包括难治性肌阵挛发作），起始剂量即是治疗剂量；用药后2天起效。
●不需要实验室检查（如常规的血药浓度监测或者不良反应血液筛查）。
●需要进行联合用药时，操纵比较容易（药物间的相互作用少见）。
●不与激素类避孕药相互作用，是一个妊娠危险度分级C级的药物。
●不影响肝功能（与其他在肝脏代谢的AEDs共用时，这是主要问题）。
已经证明，左乙拉西坦对新珍断的或者难治性的伴或不伴继发全面性发作的部分性发作患者具有显著及持续的疗效。按标准疗法添加左乙拉西坦似乎对健康相关的生活质量有积极影响。
它对任何年龄的全面性发作有效，已经在实验与观察研究、上市后的临床经验和随机对照研究中(RCTs)得到证实。包括IGE、JME、肌阵挛和光敏性发作。左乙拉西坦是唯一的一个提交了治疗IGEs、JME肌阵挛抽搐的前瞻性RCT数据的新型AEDs。这项研究包括“证实了左乙拉西坦在治疗有肌阵挛发作的难治性IGE患者中的高效性，同时左乙拉西坦的卓越耐受性也得到了证实”。
RCTs也证实了左乙拉西坦在治疗原发性GTCSs中的有效性。最近也证实了左乙拉西坦可以作为IGE综合征的一线用药。
左乙拉西坦似乎在治疗良性儿童局灶性癫痫、癫痫性脑病如Lennox-Gastaut综征、Landau-Kleffner综合征。肌阵挛癫痫综合征也有效。
正如其良好的药物代谢动力学特性所期望那样，在癫痫患者及伴随其他的一些医疗情况时：包括脑肿瘤，发现左乙拉西坦有效、耐受性好并且安全。考虑到左乙拉西坦的相对安全特性，它可以作为老年患者的首选AED。
左乙拉西坦的静脉和口服制剂都可用。当患者口服给药暂时不可用时，可以应用肠外剂。
三、用法与用量
成人：初始剂量lOOOmg/d（分两次服用），可能此剂量已经能满足控制癫痫需要。如果需要，可以每周增加一次日剂量，每次增加500mg，最高剂量3000mg/d，按照笔者个人观点，推荐采用初始剂量250mg，每日2次的给药方法，随后根据临床疗效调整剂量。儿童：初始剂量5～lOmg/(kg.d)，可能此剂量已经能满足控制癫痫的需要。如果需要，可以按照每周增加一次日剂量，每次增加5～lOmg/kg的方式增加剂量，常用的维持剂量为20～40mg/(kg.d)，分2次给药(最高日剂量曾有人用到60mg/(kg.d))。
根据体重换算，儿童的维持剂量应比成人高30%～40%，其原因是儿童对左乙拉西坦的清除率比成人高30%～40%。与成人相比，婴儿清除率相对更高。
在健康受试者，左乙拉西坦静脉给予比推荐剂量更高的剂量，耐受性也较好，药物代谢动力学特性也与口服的左乙拉西坦相一致。
给药次数：2次/日，肾功能不全的患者要调整剂量，肝病患者不需要。
血药浓度监测：通常不需要，初始剂量即有效。但是妊娠期会增加左乙拉西坦的排泄，导致左乙拉西坦的血药浓度下降，提示血药浓度监测可能会有价值。
血药浓度参考范围：6～20mg/L (35～120μmol/L)。
四、主要不良反应
左乙拉西坦的AEDs较少。临床试验中，报道了一些它的主要不良反应，总体而言，不良反应发生率只是稍稍高于安慰剂组。常见或重要的不良反应：最常见的是嗜睡、乏力和头晕，呈剂量依赖性和可自行缓解。其他症状包括：头痛、感染（普通感冒、上呼吸道感染，但先前未出现白细胞计数降低的情况，这说明感染前未出现免疫力的低下）、食欲减退、咽炎和疼痛。在药物转换的过程中，没有因突然停药导致ADRs的报道。左乙拉西坦对人类快速运动学习的影响是出于它对运动皮层兴奋性活动的抑制作用。
对于有糈神疾病或精神方面反应的患者需要谨慎使用。
在一个非对照研究中，加用左乙拉谣坦的患者，特别是智力迟钝或使用大剂量左乙拉西坦的难治性局灶性癫痫发作患者，出现了反常的癫痫发作频率增加。通过使用比推荐方案更低的初始剂量，更慢地增加剂量可能有助于减少这个不良反应的发生。
FDA警告：所有的在服用或开始服用左乙拉西坦的患者，都应该检测其行为方面的特别变化，那是提示出现自杀念头或者行为或者抑郁恶化。
五、女性用药注意事项
妊娠危险分级：C级，英国的一项妊娠与癫痫的注册研究，117名使用左乙拉西坦的孕妇(39名单药治疗，78名至少联合应用一种其他AED)，只有三个婴儿（都发生在多药治疗组）发生主要先天性畸形(MCM)（2.7%，95%可信区间为0.9%～7.7%）。哺乳：左乙拉西坦能多方面从母亲转移至胎儿，并且会分泌至母乳。但是，母乳喂养的婴儿左乙拉西坦血浆药物浓度很低，提示左乙拉西坦能够快速清除。
与激素类避孕药相互作用：无。
六、主要作用机制
在左乙拉西坦具有与众不同的药理机制，其作用靶点是突触前末梢的突触囊泡蛋白。其抗癫痫机制并不直接涉及其他AEDs的三种主要抗癫痫机制，也就是说，左乙拉西坦对钠离子和电压依赖性(T型)钙通道电流没有调节作用，对传统的GABA能系统的激动也没有任何诱导作用。相反，已经观察到左乙拉西坦具有几个非典型的电生理活性，除了可以抑制锌和其他的r氨基丁酸依赖性或甘氨酸依赖性的负性异构调节递质的抑制作用，还包括对高电压激活牲钙通道中的N型钙通道的中等抑制作用，从而减少了细胞钙离子从内质网的释放。在研究中，左乙拉西坦表现出与其他AEDs的传统抗癫痫机制之间没有直接的交互作用，这与左乙拉西坦具有一个特殊的中枢神经结合位点的发现是一致的。最近的试验表明，突触囊泡蛋白2A(SV2A)是它的结合位点。
在缺乏SV2A蛋白的小鼠上的研究表明，这种蛋白在突触囊泡功能的调节中扮演了决定性的角色，可能涉及对囊泡功能的一种调节作用。缺乏此蛋白的小鼠出生时表现正常，但1～2周后会出现异常频繁的癫痫发作，并在出生3周后死亡。这类小鼠的脑膜和提纯的突触囊泡都不能结合用氚标记的左乙拉西坦，这说明SV2A蛋白是左乙拉西坦结合所必需的。左乙拉西坦和它的一些衍生物可以与SV2A蛋白结合，但不能和成纤维细胞中该蛋白的相关亚型SV2B、SV2C蛋白结合，这表明SV2A蛋白的存在即可以满足左乙拉西坦的结合需要。相反，其他的AEDs在试验中均未表现出对SV2A的结合能力。
在缺乏SV2A蛋白的小鼠上观察到重症癫痫支持了该蛋白对癫痫的发生和发展具有影响作用的假设。同时，在听觉诱发癫痫小鼠模型上的试验证明：左乙拉西坦各衍生物与该蛋白结合能力的强弱与各自的抗癫痫活性平行。这些研究结果表明，左乙拉西坦与SV2A蛋白间的相互作用为前者的抗癫痫机制提供了合理的解释。
七、药物代谢动力学
左乙拉西坦在药物代谢动力学方面，具有生物利用度高、能迅速达到稳态血药浓度、线形和稳定的消除速率、低蛋白结合率、体内极少代谢的特点，已经非常接近人们对理想AEDs的期望值。左乙拉西坦特别符合埋想的AEDs药代动力学特性：①口服生物利用度高，不受失误的影响；②与血浆蛋白没有明显的结合；③部分以原形从肾脏排泄，部分以非活性水解产物消除，不受氧化酶或结合酶的影响；④线形消除速率；⑤不受药物相互作用的影响，对合用的其他药物的药效动力学也不产生具有临床意义的影响。尽管左乙拉谣坦体内半衰期较短(6～8小时)，实际药效的持续时间要比根据体内浓度估算的有效时间长，每日两次给药即可达到期望的疗效。
口服生物利用度：100%，不受食物影响。口服后，几乎完全地迅速吸收，血药浓度达峰时间约为1小时。药代动力为线形，消除速率恒定；消除速率变化很少，个体间差异很小。
蛋白结合率：小于IO%。左乙拉西坦只有一小部分与血浆蛋白结合，对其他药物的蛋白结合率也没有影响。左乙拉西坦的分布容积约等于细胞内液和细胞外液容积总和。
代谢和清除：左乙拉西坦代谢的主要途径是通过乙酰胺水解酶系的酶水解代谢（摄人剂量的24%通过这种途径代谢），这种水解代谢途径不依赖肝脏细胞色素P450酶系。同时，左乙拉西坦对肝药酶也没有抑制或诱导作用，因此不会产生临床相关的相互作用。摄人总量的66%通过肾脏以原形从尿中排泄，其肾脏排除机制是肾小球滤过和随后部分药物在肾小管的重吸收。代谢产物无药理活性，也从肾脏排泄。
清除半衰期：6～8小时。儿童清除率快，半衰期短，而老年人和肾功能不患者清除半衰期延长。
八、药物相互作用
与其他AEDs中的大多数不同，左乙拉西坦没有具有临床意义的药物间相互作用。其他AEDs：左乙拉西坦对现有各种AEDs的血浆浓度没有影响，此外，左乙拉西坦对丙戊酸盐的体外葡萄糖酸苷化试验也没有影响。酶诱导剂会降低左乙拉西坦的血浆浓度20%～30%。
其他菲AEDs：与其他的非AEDs，如口服避孕药、华法林、地高辛等没有相互作用，左乙拉西坦也不会降低口服避孕药的避孕效果。
九、主要缺点
有些精神行为异常的病例报道，尤其是在儿童和易于发生这些问题的患者。一种可能的解释是这几个患儿的剂量增加幅度过快，超过了厂家的建议方案。最近的一项短期研究发现，用左乙拉西坦添加治疗难治性部分性癫痫患者，对其神经心理和精神方面有改善作用。
